為全面完成和推進醫(yī)保全國聯網和跨省異地就醫(yī)直接結算工作任務，6月2日，人力資源和社會保障部(下稱“人社部”)召開百日攻堅視頻會，要求爭取在今年9月前確保國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)全面啟動、聯網運行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用全部實現直接結算。
就在同一天上午，國家衛(wèi)生計生委(下稱“國家衛(wèi)計委”)副主任馬曉偉到中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所調研新農合異地就醫(yī)聯網結報相關工作表示，根據國務院要求，異地就醫(yī)結算工作仍需加快進度，以9月底為限，盡早實現新農合全國聯網和跨省異地結報。
異地結算全國聯網平臺的搭建，從技術上解決了異地就醫(yī)報銷難的問題，但也對當前分級診療、醫(yī)療服務的監(jiān)管以及醫(yī)?；鸬忍岢隽诵碌奶魬?zhàn)。
“這個工程很復雜，無論是人社部建設的聯網平臺還是衛(wèi)計委的平臺，都會產生共同的問題：就醫(yī)有序還是無序的問題，費用的監(jiān)管和控制問題。”中國醫(yī)療保險研究會副會長、人社部社保中心原副主任吳光對第一財經記者表示。
全國聯網結報將提前完成
異地就醫(yī)指的是醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)地與參保地不同的情況，即參保人在參保統(tǒng)籌地域之外的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)具體表現形式有異地安置、異地長期居住、異地工作、轉外就醫(yī)、臨時異地急診等情況。
對于異地就醫(yī)的患者來講，看完病交完錢，然后帶著發(fā)票、病歷，再到自己醫(yī)保所在地報銷，走完流程還需要等待好幾個月。但這種狀況將在2017年全面改變。
“由于是異地就醫(yī)，醫(yī)保地的經辦單位無法從醫(yī)院系統(tǒng)內獲取醫(yī)療服務的項目，需要人工輸入到系統(tǒng)進行核算，這個是需要時間的。一般能在走完流程的3~6個月拿到報銷的費用?！币晃坏胤结t(yī)保經辦單位的工作人員表示。
正是因為這些難題，異地醫(yī)保全國聯網報銷的呼聲一直存在。
2016年兩會期間，國務院總理李克強表示，政府下決心推進全國醫(yī)保聯網，要在2016年基本解決省內就醫(yī)異地直接結算的基礎上，爭取用2年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。
今年兩會上，李克強再次提出，今年實現異地就醫(yī)住院費用直接結算。國家衛(wèi)計委、人社部等與醫(yī)保管理有關部門也表示將提前完成全國聯網結報。
“目前已經有一部分跨省就醫(yī)患者享受到出院即時結算報銷的便利。衛(wèi)計委負責的新農合平臺建設，第一批將聯網290家醫(yī)療機構，原本是今年年底完成，現在提前到9月底，截至6月2日，國家新農合異地就醫(yī)聯網結算系統(tǒng)共已聯通173家定點醫(yī)療機構，覆蓋10個省份。”中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所負責新農合全國聯網平臺建設的專家表示。
異地醫(yī)療機構與參保地醫(yī)保經辦單位的信息無法互聯互通，是困擾異地就醫(yī)醫(yī)保報銷的重要環(huán)節(jié)，要解決這個問題，就需要搭建一個國家級別的平臺。
2月23日，衛(wèi)計委在前期舉辦8省份互認的簽約的基礎上，在北京舉辦了跨省份就醫(yī)結報簽約儀式，將異地就醫(yī)范圍擴大到31個省(區(qū)、市)的定點醫(yī)療機構。
“就醫(yī)聯網定點醫(yī)療機構作為乙方，衛(wèi)計委異地就醫(yī)結算管理中心作為丙方，中國人壽保險股份有限公司作為丁方共同簽署協議。定點醫(yī)療機構墊付報銷款后直接向國家衛(wèi)計委異地結算管理中心申請回款，管理中心清分后由中國人壽先行向醫(yī)療機構撥付其墊付資金，再由中國人壽與患者參合省份進行清算。簽約省份內的患者經規(guī)范轉診至協議中的定點聯網醫(yī)療機構就醫(yī)，可逐步享受出院窗口直接結報服務。”上述專家表示。
人社部所負責的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的平臺建設也在加速推進。在4月25日人社部新聞發(fā)布會上，人社部政策研究司副司長、新聞發(fā)言人盧愛紅表示，“截至3月底，已有27個省份正式接入國家平臺，114個地區(qū)(含省本級、新疆生產建設兵團)已入網。截至3月底，社會保障卡持卡人數達到9.89億人?！?/p>
“人社部的結算方式是醫(yī)院先墊資，然后與患者醫(yī)保所在地的經辦機構進行結算?！鄙鲜鰧＜冶硎?。
事實上，全國聯網不僅能解決住院費用即時報銷的問題，還能遏制醫(yī)療假發(fā)票和假病歷的現象。
“過去在醫(yī)院的門口，有很多賣醫(yī)療費用假發(fā)票和造假病例的，這些造假之所以存在，是因為參保地的經辦機構不可能每個醫(yī)保報銷單據都要跑到異地來核實，這個難度太大。聯網后，這些造假會受到遏制?！币晃恢袊藟郾ｋU的負責人表示。
聯網后的挑戰(zhàn)
通過技術能夠解決的異地醫(yī)保全國聯網平臺很快將全部交付使用，但是在使用之后，監(jiān)管這個運行鏈條，仍存在很多挑戰(zhàn)。
“從長遠來看，我們仍面臨諸多后續(xù)挑戰(zhàn)。因為全國聯網這一思路固然能解決一部分人群的醫(yī)保即時結算問題，從技術層面解決了便利性，但未能從源頭上減少異地就醫(yī)現象。” 國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)保制度研究室主任顧雪非對第一財經記者表示。
他表示，隨著異地就醫(yī)系統(tǒng)的逐步順暢，異地就醫(yī)不再僅僅是簡單的費用結算問題，而是需要考慮順暢的異地就醫(yī)結算服務和有序的就醫(yī)秩序之間的結合，同時需要強調對異地就醫(yī)診療行為和就醫(yī)行為的協調監(jiān)管，防止異地就醫(yī)患者肆意地全國漫游和隨之而來的就醫(yī)過度集中問題及基金支付快速上升問題。
對于這樣的擔憂，吳光也認同：“從技術上解決的這個平臺，理論上擴大了老百姓就醫(yī)的范圍，過去新農合控制的很嚴，患者多數在基層。現在醫(yī)保結算已經沒有障礙，老百姓都希望去更好的醫(yī)院就醫(yī)。而大醫(yī)院就醫(yī)看病支出增多，對醫(yī)?；鹨彩且粋€挑戰(zhàn)。現在最關鍵的是就醫(yī)秩序管理如何做？醫(yī)療行為監(jiān)管誰來管？擴大的就醫(yī)量，以及新產生的工作量誰該來承擔？現在是由就醫(yī)地來監(jiān)管醫(yī)療行為，但是就醫(yī)地醫(yī)保部門拿著本市、本省的工資，是沒有動力做這些新增的工作量的?！?/p>
目前異地就醫(yī)的具體情況雖多，但究其原因主要有兩大類型：一類的原因是異地參保，另一類的原因是異地醫(yī)療。前一類參保人離開了參保地長期在居住地就醫(yī)，這種情況包括異地安置人員、退休后隨子女異地居住的老年人、選擇到更宜居地區(qū)居住的人群、長期在城市工作生活但在原籍參加醫(yī)保(新農合)的流動人口(進城務工人員及其家屬).
“其實這類人群在居住地的日常就醫(yī)行為，并未真正到‘異地’就醫(yī)，但被列入了醫(yī)?！惖亍歪t(yī)的行列，反映的現實是我國醫(yī)保按戶籍參保和管理的原則不能很好適應人口流動的形勢，即‘難以適應流動性’。此類異地就醫(yī)問題，長遠來看應該用居住地(常住地)參保的辦法來解決?！鳖櫻┓潜硎?。
目前異地就醫(yī)能報銷的范圍仍局限在住院費用，所以門診費用對于這類長期居住異地的人來說仍然是一筆很重的負擔。
而針對離開參保地尋求更高醫(yī)療水平診治的這類人，顧雪非認為，“轉外就醫(yī)和臨時異地醫(yī)療通過全國聯網能夠解決百姓訴求，但需要與分級診療制度結合起來實施，強調醫(yī)保轉診機制，以防止無序就醫(yī)對醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構的兩方面影響。”
其實無論哪類異地就醫(yī)，共同面臨的挑戰(zhàn)都是如何確?；I資和供給體系的可持續(xù)性以及公平性問題。
“因為異地就醫(yī)的流向，通常是從欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)流動，從醫(yī)保繳費低的地區(qū)向醫(yī)療費用高的地區(qū)流動；一方面要方便患者，盡可能提高保障待遇，另一方面要考慮基金超支風險，以及就醫(yī)地醫(yī)療機構的壓力，防止因此導致醫(yī)療資源配置更加不均衡?！鳖櫻┓潜硎?。