近日，市政協(xié)副主席徐偉南帶領(lǐng)社法與民宗委、共青團(tuán)、青聯(lián)界別委員，視察我市醫(yī)保智能審核事前事中項(xiàng)目工作。
8月初，市中醫(yī)院已完成醫(yī)保智能審核事前事中項(xiàng)目開發(fā)部署工作，200余臺(tái)醫(yī)生工作站全部安裝到位并正式上線運(yùn)行。常州市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、武進(jìn)人民醫(yī)院、常州人壽天醫(yī)藥連鎖有限公司醫(yī)藥商場(chǎng)、恒泰人民（江蘇）大藥房連鎖有限公司常州蘭陵店也將于本月30日前上線運(yùn)行。
目前，市本級(jí)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保共計(jì)160余萬人，各險(xiǎn)種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院人次每年達(dá)24萬人次，全年門診就醫(yī)、藥店購藥聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算上傳單據(jù)數(shù)達(dá)1900萬條，僅靠人工審核控費(fèi)難以完成。市社保中心與平安養(yǎng)老保險(xiǎn)常州支公司合作，共同完成智能審核平臺(tái)的搭建、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、試用等功能，主要包括：報(bào)銷規(guī)則審核、合理診療審核、安全用藥審核、統(tǒng)計(jì)分析等。
隨著醫(yī)保審核工作的進(jìn)一步深化，需要將智能審核“事后拒付”前移成“事前預(yù)防”和“事中控制”。去年下半年，市社保中心探索建設(shè)智能審核事前事中項(xiàng)目，將醫(yī)保監(jiān)管方式由事后審核扣款向事前規(guī)范轉(zhuǎn)變。該項(xiàng)目通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)無縫對(duì)接，通過事前、事中提示系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、智能提醒，幫助醫(yī)生在診療工作中及時(shí)識(shí)別、發(fā)現(xiàn)參保人跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁就診、超量開藥、冒名取藥等違規(guī)行為，同時(shí)對(duì)醫(yī)生在診療工作中發(fā)生的違反醫(yī)保政策行為進(jìn)行預(yù)警。
醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)管理能力，提升醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化有著很大促進(jìn)作用。建議政府相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)作，共同解決監(jiān)管中存在的醫(yī)療、物價(jià)、欺詐案件移送等爭(zhēng)議問題；建立黑名單制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院、藥店等單位的監(jiān)管；把智能監(jiān)管與誠信建設(shè)結(jié)合起來，將處罰管控變?yōu)樘嵝咽阶月?，努力形成社保?jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好的基金監(jiān)管氛圍。（原標(biāo)題：對(duì)套用醫(yī)保費(fèi) 常州正采取智能化“事中控制”）