何謂健康管理理念?國(guó)際領(lǐng)先健康保險(xiǎn)公司在健康管理方面有哪些特點(diǎn)?健康管理如何助力商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展? 近日,波士頓咨詢公司(BCG)與中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)合作發(fā)布了《融合與創(chuàng)新:健康管理助力商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展》課題報(bào)告。
健康管理的概念最先在美國(guó)提出,其核心內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)客戶開展系統(tǒng)的健康管理,達(dá)到有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展,顯著降低出險(xiǎn)概率和實(shí)際醫(yī)療支出,從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)賠付損失的目的。健康管理發(fā)展至今,其涵義已包括了疾病預(yù)防與疾病控制。健康管理,是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展,降低醫(yī)療費(fèi)用,提高生命質(zhì)量為目的。通過(guò)健康教育、健康信息采集、健康檢測(cè)、健康干預(yù)、健康評(píng)估等手段持續(xù)對(duì)健康加以改善的過(guò)程和方法。
報(bào)告指出,在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家,醫(yī)療費(fèi)用支付方正紛紛探索從“被動(dòng)理賠”到“全流程管理”的角色轉(zhuǎn)變。支付方的角色不再局限于醫(yī)療報(bào)銷,開始向前端的預(yù)防疾病、治療決策、醫(yī)療服務(wù)等環(huán)節(jié)拓展。支付方所提供的預(yù)防和健康干預(yù),盡可能防病于未然,減少治療需求的發(fā)生。并且,支付方更多地參與治療決策,確保提供合適、有效的醫(yī)療。通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù),建立評(píng)價(jià)體系和標(biāo)準(zhǔn),確保高質(zhì)量、高效率地提供醫(yī)療。由此,支付方從單純的支付者逐漸轉(zhuǎn)為健康管理者或健康合作伙伴。支付方若能實(shí)現(xiàn)以上角色轉(zhuǎn)變,在療效水平相同或更佳的情況下,可減少10%-20%的醫(yī)療開支。
報(bào)告提出,國(guó)際領(lǐng)先健康保險(xiǎn)公司在健康管理方面的三大特點(diǎn):一是細(xì)分客戶群,提供有針對(duì)性的服務(wù)。國(guó)外保險(xiǎn)企業(yè)通常會(huì)先將客戶按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分類,具體識(shí)別細(xì)分人群不同的健康訴求,然后有針對(duì)性地提供合適的健康管理項(xiàng)目。二是提供閉環(huán)式健康管理。通過(guò)數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、健康干預(yù)和評(píng)估反饋等,打造健康管理閉環(huán)體系;積極運(yùn)用植入醫(yī)療設(shè)備、移動(dòng)醫(yī)療、大數(shù)據(jù)分析、云計(jì)算等技術(shù)等創(chuàng)新技術(shù)完善閉環(huán)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三是,建立健康管理生態(tài)圈。國(guó)外保險(xiǎn)公司紛紛通過(guò)投資入股、并購(gòu)、合資等方式開展與科技創(chuàng)新企業(yè)、醫(yī)療技術(shù)企業(yè)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康消費(fèi)等企業(yè)的合作,建立健康管理服務(wù)生態(tài)圈。
“十三五”之后,我國(guó)提出“大健康”建設(shè),把提高全民健康管理水平提到國(guó)家戰(zhàn)略高度。根據(jù)“十三五”規(guī)劃,群眾健康將從醫(yī)療轉(zhuǎn)向預(yù)防為主,不斷提高民眾的自我健康管理意識(shí)。在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的階段,健康管理也逐漸成為健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要課題。
借鑒國(guó)外健康管理的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和成功案例,并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療體系和健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀,BCG提出了推動(dòng)中國(guó)健康管理發(fā)展的五大建議:
第一,在國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略層面,加快健康管理體系的頂層設(shè)計(jì)。一是確定相關(guān)責(zé)任部門,明晰健康管理在標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施、監(jiān)管等方面的管理框架。二是制定相關(guān)法律法規(guī),規(guī)范健康管理服務(wù)市場(chǎng)及健康數(shù)據(jù)使用,保護(hù)數(shù)據(jù)安全、個(gè)人隱私和消費(fèi)者權(quán)益。三是促進(jìn)多方合作,推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障、商業(yè)保險(xiǎn)等各相關(guān)領(lǐng)域之間的溝通與合作。
第二,在醫(yī)療衛(wèi)生政策層面,建立健康管理發(fā)展體系。一是制定標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范,包括數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等。二是促進(jìn)醫(yī)療科技產(chǎn)品的發(fā)展,加快先進(jìn)醫(yī)療科技產(chǎn)品的上市審批和應(yīng)用。三是創(chuàng)新合作模式,促進(jìn)醫(yī)療科技企業(yè)、健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)企業(yè)的合作,推動(dòng)新型合作模式的試點(diǎn)及推廣。四是建立跨行業(yè)數(shù)據(jù)平臺(tái),推動(dòng)建立跨部門醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái),加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享。
第三,在保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管層面,進(jìn)一步完善商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系。一是明確健康管理的定義,建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),界定保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)健康管理的業(yè)務(wù)范圍。二是適度調(diào)整商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率監(jiān)管政策,放寬健康服務(wù)費(fèi)用占比限制,以及保證續(xù)保的保費(fèi)調(diào)整限制,為保險(xiǎn)公司創(chuàng)造更大的健康管理服務(wù)創(chuàng)新的空間。
第四,在保險(xiǎn)行業(yè)組織層面,積極推動(dòng)健康管理業(yè)務(wù)發(fā)展。一是制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),與衛(wèi)生部門合作,在市場(chǎng)準(zhǔn)入、服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量監(jiān)督等方面制定健康管理的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。二是建設(shè)行業(yè)數(shù)據(jù)共享平臺(tái),加強(qiáng)行業(yè)數(shù)據(jù)收集和使用的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,便于核心數(shù)據(jù)共享,在促進(jìn)健康管理發(fā)展的同時(shí),降低保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。三是推動(dòng)行業(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范,配合監(jiān)管部門,加強(qiáng)行業(yè)在數(shù)據(jù)規(guī)范使用、數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)等方面的自律。四是促進(jìn)跨行業(yè)交流,創(chuàng)建健康管理信息交流平臺(tái),以研討、開發(fā)等多種形式鼓勵(lì)保險(xiǎn)企業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)領(lǐng)域的合作。
第五,在商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)層面,有針對(duì)性地學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。整體來(lái)看,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可從四個(gè)方面開展國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒。一是細(xì)分目標(biāo)人群?？蓮慕】禒顩r的大維度進(jìn)行劃分,重點(diǎn)關(guān)注健康人群(包含亞健康人群和兒童)及慢病人群。針對(duì)慢病人群,可從患病人群規(guī)模、患者粘性及利潤(rùn)水平等角度篩選病種,開展相應(yīng)的健康管理項(xiàng)目。二是建立并完善健康管理流程。重點(diǎn)提高數(shù)據(jù)質(zhì)量,提升數(shù)據(jù)分析能力,探索開發(fā)健康干預(yù)及評(píng)估反饋體系,著眼于提供真正有價(jià)值的健康管理服務(wù)。三是提升采集數(shù)據(jù)的醫(yī)療價(jià)值。與醫(yī)療科技公司合作,采用醫(yī)療級(jí)別的數(shù)據(jù)采集設(shè)備和方式,提高健康干預(yù)手段的效率和精準(zhǔn)度。四是建立健康管理生態(tài)系統(tǒng)。不同類型的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可結(jié)合企業(yè)自身的發(fā)展戰(zhàn)略和內(nèi)部狀況,選擇合適的模式發(fā)展健康管理生態(tài)系統(tǒng),例如與專業(yè)健康管理公司合作或自建健康管理能力。