截止2016年底，美國(guó)總?cè)丝跒?.25億人，其中，65歲及以上人口約5300萬人，65歲以下人口約為2.72億人。根據(jù)美國(guó)法律規(guī)定，只有年滿65歲的老年人，才有資格享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare，簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”）給付；相反，65歲以下人群則無法享受醫(yī)保給付。也就是說，在美國(guó)總?cè)丝谥?，有資格享受醫(yī)保給付的人口僅占16.3%，而沒有醫(yī)保給付人口卻占83.7%?；蛘哒f，美國(guó)醫(yī)保給付僅覆蓋16.3%的總?cè)丝?，這是世界的唯一！
與此相反，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保臒o到有，不到20年時(shí)間就實(shí)現(xiàn)了制度“全覆蓋”。人社部2017年第二季度新聞發(fā)布會(huì)上表示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)超過13億人，全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)。但發(fā)達(dá)的美國(guó)為什么僅有16.3%的人口可享受醫(yī)保給付？
因?yàn)槊绹?guó)的醫(yī)保模式采用的是養(yǎng)老保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)原理，而且要求全民強(qiáng)制參保。即凡有勞動(dòng)所得的人，都必須強(qiáng)制參加醫(yī)保繳稅（Medicare tax），此外，參保人還有必要參加醫(yī)保繳費(fèi)（Medicare premium），但參保人只有年滿65周歲，才能享受醫(yī)保給付待遇。
那么，除此之外，65歲以下的絕大多數(shù)人，靠什么來維持他們的醫(yī)療保障呢？
據(jù)美國(guó)人口調(diào)查局統(tǒng)計(jì)，美國(guó)65歲以下人口約為2.72億人，他們基本上都沒有醫(yī)保，其中，1.55億人是由雇主提供的團(tuán)體健康商業(yè)保險(xiǎn)來為雇員及其直系親屬提供醫(yī)療保障的；大約有1000萬人通過家庭或個(gè)人自己購(gòu)買私人健康商業(yè)保險(xiǎn)來獲得醫(yī)療保障；另有8000萬人則是通過州政府對(duì)窮人的醫(yī)療救助（Medicaid）及孩子健康保險(xiǎn)計(jì)劃（CHIP）的資格而獲得醫(yī)療保障的；此外，還有2700萬人沒有任何醫(yī)療保障計(jì)劃覆蓋。
尤其值得一提的是，2012年美國(guó)沒有任何醫(yī)療保障計(jì)劃覆蓋的人約有4800萬人，占65歲以下人口的比重為15.4%。由于“奧巴馬醫(yī)改”（Obamacare）極大地放寬了對(duì)窮人醫(yī)療救助（Medicaid）及CHIP的準(zhǔn)入門檻，成效顯著，在2016年這一數(shù)字降至2700萬人，約占65歲以下人口的比重為10%。
事實(shí)上，今天美國(guó)人的醫(yī)療保障制度是以雇主提供的團(tuán)體健康險(xiǎn)為主要載體的，它是世界上私有化、市場(chǎng)化程度最高的醫(yī)療保障體系。反過來講，美國(guó)醫(yī)保給付則是世界上覆蓋面最窄的國(guó)家，它是世界上獨(dú)一無二的醫(yī)療保障體系。原因何在？
早在20世紀(jì)20年代，當(dāng)西歐20多個(gè)國(guó)家已建立起較為完備的社會(huì)保險(xiǎn)制度時(shí)，美國(guó)卻仍在猶豫是否要建立歐洲式的社會(huì)保險(xiǎn)制度。直至1929——1933年世界大蕭條爆發(fā)，美國(guó)人突然意識(shí)到他們也需要某種社會(huì)安全機(jī)制的保護(hù)，于是1935年美國(guó)頒布《社會(huì)保障法》，并從1937年開始實(shí)施社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（OASDI）制度。然而，對(duì)于“邊繳費(fèi)、邊給付”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則被看成為是共產(chǎn)主義流毒，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法因此一直遭遇國(guó)會(huì)抵制。
直至1965年，作為“偉大社會(huì)”（GreatSociety）計(jì)劃的重要組成部分，美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）與醫(yī)療救助（Medicaid）終于面世。在Medicare誕生之前，所有美國(guó)人都沒有醫(yī)保，他們主要依賴雇主提供的團(tuán)體健康商業(yè)保險(xiǎn)來解決雇員及其家屬的醫(yī)療保障問題，或者由家庭及個(gè)人自己購(gòu)買私人健康商業(yè)保險(xiǎn)來進(jìn)行自我保障，當(dāng)然，也有一些窮人可以獲得政府的醫(yī)療救助，但更有不少人是沒有任何醫(yī)療保障計(jì)劃的。
也就是說，在醫(yī)保（第一支柱）誕生之前，美國(guó)人的醫(yī)療保障體系只有兩大支柱：一是由雇主主導(dǎo)或購(gòu)買的雇員團(tuán)體健康險(xiǎn)，它屬于第二支柱；二是由家庭及個(gè)人自主購(gòu)買的私人健康險(xiǎn)，它屬于第三支柱。直至1965年美國(guó)醫(yī)療保障三支柱體系才構(gòu)建起來。
正是在這一背景下，新創(chuàng)設(shè)的Medicare沒有任何歷史包袱，也不存在任何轉(zhuǎn)制成本。不過，Medicare是美國(guó)共和黨與民主黨數(shù)十年反復(fù)博弈、相互妥協(xié)的結(jié)果，最終它們共同打造成了一個(gè)“變異”、“另類”的醫(yī)保制度，并成為世界的唯一：
（1）美國(guó)醫(yī)保模式采用社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)原理設(shè)計(jì)。
終身繳費(fèi)，退休給付。凡有勞動(dòng)所得者都必須終身參加Medicare的強(qiáng)制繳稅（Medicare tax），但只有年滿65歲的參保人，才有資格享受Medicare刷卡支付的待遇。
立法依據(jù)是：最需要醫(yī)保的是65歲以上的老年人，他們退休后不僅失去了工作機(jī)會(huì)和工作能力，而且各種老年病、慢性病、癌癥的發(fā)病率極高，看醫(yī)生的頻率也非常高，因此，應(yīng)該將有限的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源集中使用在“刀刃”上。正是這一理念形成了世界上唯一的醫(yī)保模式，這就是借鑒養(yǎng)老模式建立的美國(guó)醫(yī)保制度。
（2）美國(guó)醫(yī)保由一個(gè)強(qiáng)制計(jì)劃與三個(gè)自愿計(jì)劃構(gòu)成。
Medicare包括A、B、C、D四個(gè)子計(jì)劃。其中，一個(gè)強(qiáng)制性計(jì)劃是住院保險(xiǎn)（HI），也稱A部分，主要覆蓋病人的住院成本；三個(gè)自愿計(jì)劃則分別為：B部分，主要覆蓋門診診療費(fèi)用（不含處方藥）；D部分主要覆蓋門診處方藥成本；C部分則可以自由選擇覆蓋A或B或D部分成本，它是一個(gè)缺口覆蓋保險(xiǎn)（Medigap insurance），它可以對(duì)A、B、D部分無法覆蓋的成本進(jìn)行缺口再覆蓋。
對(duì)于大多數(shù)參保人來說，一般都會(huì)同時(shí)擁有A部分、B部分及D部分三個(gè)子計(jì)劃，但也會(huì)有一些人在A部分之外，單獨(dú)選擇C部分進(jìn)行覆蓋。
（3）美國(guó)醫(yī)保全國(guó)統(tǒng)籌，給付對(duì)象主要是65歲以上人口
美國(guó)設(shè)有三類社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃，其中，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（OASDI）和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）由聯(lián)邦直管、全國(guó)統(tǒng)籌，而失業(yè)保險(xiǎn)（UI）則由聯(lián)邦與州政府共管，但由各州自我統(tǒng)籌。
雖然凡有勞動(dòng)所得者都必須強(qiáng)制參加醫(yī)保，但美國(guó)醫(yī)保給付對(duì)象僅包括如下三類人群：一是年滿65周歲的老年人；二是已開始領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（OASDI）給付的殘疾人；三是需要持續(xù)腎透析或者需要腎移植的晚期腎病患者。
（4）美國(guó)醫(yī)?；I資方式是稅、費(fèi)并存的雙軌制。
在Medicare的四個(gè)子計(jì)劃中，只有A部分是強(qiáng)制性計(jì)劃，并且以稅代費(fèi)，它直接通過繳納醫(yī)保稅（HI tax或Medicaretax）來籌資；其余三個(gè)子計(jì)劃則都是自愿計(jì)劃，只能通過按月繳納保費(fèi)（Monthlypremium）來籌資。繳稅是強(qiáng)制的，不可選擇；而繳費(fèi)則是自愿的，可選擇繳費(fèi)或不繳費(fèi)。
其中，A部分醫(yī)保稅標(biāo)準(zhǔn)為：雇主稅率為1.45%，雇員稅率為1.45%，雙邊合計(jì)稅率為2.9%。自雇者醫(yī)保稅則按自雇者收入的2.9%稅率進(jìn)行繳付。同時(shí)，A部分計(jì)稅的“應(yīng)稅所得”沒有上限限制，這與美國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)（OASDI）的應(yīng)稅所得設(shè)定上限是不一樣的規(guī)則。也就是說，美國(guó)醫(yī)保繳稅（Medicare tax）要求收入越高的人，應(yīng)該多繳稅，而且沒有上限。
不僅如此，2010年3月23日奧巴馬簽署并頒布《病人保護(hù)及付得起保險(xiǎn)法案》（Patient Protection and Affordable CareAct），簡(jiǎn)稱ACA，俗稱奧巴馬醫(yī)改（Obamacare），并創(chuàng)設(shè)了第一個(gè)醫(yī)保附加稅（additional Medicare tax），即凡是自雇者收入及單獨(dú)納稅申報(bào)個(gè)人工資超過20萬美元，或夫婦聯(lián)合納稅申報(bào)收入高于25萬美元，或已婚個(gè)人單獨(dú)納稅申報(bào)收入超過12.5萬美元的，則超過部分需要繳納0.9%的醫(yī)保附加稅。
7天后，2010年3月30日奧巴馬簽署并頒布《健康保險(xiǎn)與教育協(xié)調(diào)法案》（Health Care and Education Reconciliation Act of2010），又創(chuàng)設(shè)了第二個(gè)醫(yī)保附加稅，凈投資收入與全年非豁免收入的較小值，按3.8%征繳醫(yī)保附加稅。所謂全年非豁免收入是指全年調(diào)整后總收入與豁免上限值的差值，其中，單獨(dú)申報(bào)豁免上限值為20萬美元，已婚夫婦聯(lián)合申報(bào)豁免上限值為25萬美元，已婚單獨(dú)納稅申報(bào)豁免上限值為12.5萬美元。
這兩種醫(yī)保附加稅開征的目的，都是為了抵補(bǔ)窮人醫(yī)療救助（Medicaid）的支出增長(zhǎng)。由此可見，奧巴馬醫(yī)改的實(shí)質(zhì)，就是拿高收入者的錢補(bǔ)貼窮人的醫(yī)療救助（Medicaid），這也是民主黨的主張。作為共和黨的代言人，特朗普總統(tǒng)上臺(tái)后，一直聲稱要廢除奧巴馬的醫(yī)改法案，目前特朗普政府已擬定了新的替代方案。（原標(biāo)題：為什么美國(guó)醫(yī)保給付僅覆蓋老年人？）