為了規(guī)范健康險(xiǎn)經(jīng)營行為，促進(jìn)健康險(xiǎn)發(fā)展，上證報(bào)記者昨日從相關(guān)渠道獨(dú)家獲悉，保監(jiān)會(huì)擬對《健康保險(xiǎn)管理辦法》進(jìn)行修訂，并于日前向保險(xiǎn)公司下發(fā)了相關(guān)征求意見稿。
新型險(xiǎn)種被納入規(guī)范
伴隨著近年來國民保險(xiǎn)意識(shí)的提升，在政策紅利的催化下，商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了“彎道超車”。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2010年至2016年，商業(yè)健康險(xiǎn)的原保費(fèi)收入從691.72億元迅速增長至4042.50億元，增長4.8倍；商業(yè)健康險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的比重，也從6.37%增長至18.18%，占整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入的比重從4.66%增長至13%；商業(yè)健康險(xiǎn)的深度由0.17%增長至0.54%，密度由50.5元/人增長至292.3元/人。
與此同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品種類日益豐富，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障效應(yīng)逐漸凸顯，對完善國家醫(yī)保體系、推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但不可否認(rèn)的是，當(dāng)下的商業(yè)健康險(xiǎn)仍處于初級探索階段，產(chǎn)品、服務(wù)、監(jiān)管制度尚不完善，亟需突破。
《健康保險(xiǎn)管理辦法》的修訂，正是在此背景下展開的。據(jù)業(yè)內(nèi)知情人士透露，從征求意見稿來看，首先，對商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)行了更為全面的定義，除涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)之外，又新增了相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。
其次，對近年來冒出的細(xì)分險(xiǎn)種進(jìn)行了明確定義與規(guī)范。比如，醫(yī)療意外保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的對不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害提供保障的保險(xiǎn)；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的對因醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的過失造成的醫(yī)療損害提供保障的保險(xiǎn)；長期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間不得低于5年或?yàn)榻K身責(zé)任；鼓勵(lì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品對新藥品、新醫(yī)療器械和醫(yī)療新方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障。
再者，對經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行了完善。比如，規(guī)定除專業(yè)健康險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部。此外，除配備具有健康險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員、核賠人員外，還要新增醫(yī)學(xué)教育背景的專業(yè)人員。
此外，還著重對長期健康險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行了規(guī)范。比如保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對長期健康險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件；長期健康險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期從過去不得少于10天調(diào)整為15天。
同時(shí)，也對一些經(jīng)營行為進(jìn)行了規(guī)范。比如，保監(jiān)會(huì)將不定期公布各保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)和賠付情況；要求保險(xiǎn)公司開發(fā)分紅、萬能型健康險(xiǎn)產(chǎn)品，必須經(jīng)過保監(jiān)會(huì)審批；經(jīng)過審批或備案的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司不得拒絕提供或強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售等。
新增健康管理與醫(yī)保合作
記者對比發(fā)現(xiàn)，相較修訂前的管理辦法，征求意見稿中新增了“健康管理與醫(yī)保合作”這一章，這也是結(jié)合保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)際而做的調(diào)整。
根據(jù)征求意見稿的內(nèi)容來看，保險(xiǎn)公司可將健康險(xiǎn)產(chǎn)品與健康服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢，健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。
其中，健康險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)側(cè)雰舯ｋU(xiǎn)費(fèi)中的成本不得超過保險(xiǎn)費(fèi)的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。
此外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，積極介入醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督醫(yī)療行為的真實(shí)性和合法性，并可對醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性提出建議。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮作為醫(yī)、患關(guān)系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。
值得一提的是，征求意見稿還從保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的角度出發(fā)，進(jìn)行了完善。比如，明確提出“被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有多份有效的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)保單的，可自主決定理賠申請順序”、“疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過半年”、“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當(dāng)傾斜”、“保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得要求投保人提供或非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人的遺傳信息、基因檢測資料”等。